Georgia Medical Records Release Form 1Georgia Medical Records Release Form 1Georgia Medical Records Release Form 1
Download the document to the computer for easy use
There are more pages to preview,Read on

MEDICAL RECORDS RELEASE
The following pages are forms necessary to 
authorize the release of medical records.  

PLEASE NOTE 
One form authorizes the release of 
records FROM Georgia Pain and Spine Care to another 
organization, while the other form authorizes 
the release of records from another 
organization TO Georgia Pain and Spine Care.  

Please fill out the appropriate form completely 
and fax or deliver it to our office.

If you have any questions, please call our office
GEORGIA PAIN AND SPINE CARE
1665 Hwy 34 East, Suite 100
Newnan, GA 30265 
T (770) 252‐7557 
F (770) 252‐7513 
www.gapaincare.com

Download Free Templates & Forms at Speedy Template http://www.SpeedyTemplate.com/

AUTHORIZATION TO RELEASE MEDICAL RECORDS  
FROM GEORGIA PAIN AND SPINE CARE
I,

 authorize Georgia Pain and

Spine Care to release my medical records to the following person or organization:

Mail or Fax Records to: 
Street Address: 
City:

 State:

Fax Number:

 Fax to Attn:

 Zip:

Please