West Virginia Wage Bond Employee Release Affidavit FormWest Virginia Wage Bond Employee Release Affidavit Form
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West Virginia Division of Labor 
Building 6, Room 749B 
Charleston, West Virginia 25305

Phone (304) 558 7890 
Fax (304 558 3797 

Employee Sworn Statement

I, ____________________________, hereby certify that I am an existing or 
previous employee of

and I understand

that this statement will be used by the Division of Labor to determine whether or 
not that company’s wage bond, which was posted to protect employee wages 
and benefits, may be eligible for release. 
Place a P mark in correct box

Yes  No

Place a P mark in correct box

I am an existing employee

I have been paid all wages and benefits

I am a previous employee

I have NOT been paid all wages and 
benefits *

Yes  No

Employee Contact Information: 
Mailing address: 
Daytime Phone # or other contact information 
*If you are owed wages, you must file a complaint with the Division of Labor as soon as possible. The Division will not 
release the company’s wage bond until any and all exist